館林地区消防組合

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「消防ナイトツアー」申し込み

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 上記の確認事項に同意する
※「保護者」と「子供」の全ての項目に入力してください。
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 自動返信がない場合、入力メールアドレスに誤りがございますので、再度ご確認下さい。
 (子供2)は必要に応じて入力してください。
保護者 
 氏名   
 ふりがな   
 年齢  (半角数字) 
 性別
 男性   女性   その他   回答しない 
 住所   
 電話番号   - - (半角数字)
 メールアドレス  
 食べ物アレルギー   (無い場合は空欄) 
 持病  (無い場合は空欄) 
 子 供
 氏名   
 ふりがな   
 性別
 男性   女性   その他   回答しない 
 住所  (保護者と同じ場合は記載不要) 
 学校名   
 学年
 4年   5年   6年 
 食べ物アレルギー   (無い場合は「無し」と記入) 
 持病  (無い場合は「無し」と記入) 
 (子供2  申し込む)
 氏名   
 ふりがな   
 性別
 男性   女性   その他   回答しない 
 住所   
 学校名   
 学年
 4年   5年   6年 
 食べ物アレルギー   (無い場合は「無し」と記入) 
 持病  (無い場合は「無し」と記入)